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恩施市:“慢病”管理五步曲让社区居民健康无忧
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2023年04月24日 15:30
2023年04月24日 15:30 来源:中新网湖北
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  中新网湖北新闻4月24日电 (张艳)恩施市舞阳坝社区卫生服务中心以高血压、糖尿病患者管理为切入点,以社区为单位,通过前期摸排建档、组建慢性病患者自我管理小组,引导患者从被动管理到主动参与,在强化基本公共卫生服务工作的同时,不断提升辖区居民自我健康第一责任人意识,助推健康舞阳建设。

  摸排建档 组建慢病自我管理小组

  “您好,打扰了,我是舞阳坝社区卫生服务中心负责窑湾社区的家庭医生,想了解一下您的健康状况。请问您现在的身高和体重是多少?有没有抽烟、饮酒的习惯?目前身体状况怎么样?是否患有慢性疾病 ?”4月21日,窑湾社区卫生服务站负责人梁先英正在对辖区居民进行健康状况摸排建档。

  为积极发现慢性病高风险人群,社区卫生服务站医务人员联合社区工作者,通过前期摸排常住人口信息,制定慢病调查小程序、电话了解、上门随访、日常诊疗、健康体检等方式对辖区患有慢性病的居民进行分组,定期开展慢性病自我管理小组健康交流活动,让大家以小组管理的模式,相互交流疾病管理中好的管控经验,相互查找管理不理想的原因,变听医生说为自己诊断给医生听,哪些地方做的不足,哪些地方还可以控制的更好,以这种自我管控、相互交流的方式,通过小组活动使慢病居民积极参与自己的保健服务,掌握疾病管理的知识与技能,最终实现疾病的自我管理。

  “现在这种方式很好,李奶奶和我两个都是血糖高,每个月大家一起来听课,觉得课程帮助很大,现在知道了怎么吃药、怎么烧菜、每天锻炼多久,大家还一起分享自己的管理经验,好的大家借鉴,控制不好的大家一起找原因,感觉找到了队伍,也增强了自己重视疾病的意识,这个管理方法很有效。”窑湾社区慢病管理小组的向奶奶说。

  进村入户 健康管理知识送学到家

  “慢性病的康复是长期的,需要定期测量血压和血糖。其实自测血压和血糖并不难,您儿看把指腹上的血滴在试纸条上,过一会数值就显现出来了,一学就会。自己测量的结果更可信而且不受环境限制,可以随时监测记录。”4月18日,桂花园社区卫生服务站负责人冯兴云在恩施职院对管理对象如何规范使用血压计和血糖仪进行指导。

  “我是2016年发现有高血压、糖尿病的,至今已7年了,年纪大,出去搞个体检非常不方便,有么子事我都是给冯医生打电话,每次来随访,她要看我们炒菜放的油盐合不合适,血压血糖控制的好不好,真的是过细,又有耐心,现在条件好了,娃儿们想买个血压计和血糖仪放到屋里用,又怕哪里操作的不好,这不,冯医生又给我们教了一个技能啊。”杨奶奶笑呵呵的说。

  为让辖区居民能够第一时间掌握自己的健康状况,舞阳坝社区卫生服务中心印制了家庭医生团队名片发放给辖区居民,以家庭医生为媒介,居民有需求可随时拨打电话请家庭医生上门,进村入户宣讲健康知识、疾病知识、手把手教会对象及家属如何正确使用血压计、血糖仪,让管理对象足不出户在家里就能随时监测自身健康状况,争做自我健康管理第一责任人。

  提质增效 精准履约家庭医生服务项目

  “李伯伯,看了您自己近几天记录的血压数据偏低,刚才测也还是有点低,您有没有什么不舒服?建议您一会儿到我们卫生室去看一下,血压太低了对身体也是有影响的。”4月20日,村医黄艳在五峰山还建小区给慢性病患者李伯伯测量血压。

  为及时掌握慢性病患者病情波动变化,五峰山村中心卫生室在利用慢病患者自我记录数据的基础上,将每次随访、体检数据表格化,及时分析高低变化的原因,以便为患者用药提供更科学的依据,为其治疗找到最佳用药方案,从而为慢病患者提供更精准的服务。

  “向红月医生就是好呀,听我说颈椎病犯了,立即邀请余医生帮我做理疗,前两天脑壳晕的不行,做理疗后轻松多了。”栖凤社区贺奶奶介绍。

  为提高家庭医生履约服务能力,舞阳坝社区卫生服务中心为实现辖区居民“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的工作目标,以服务对象需求为导向,在精准履约基本公共卫生服务基础之上,加强学科建设,积极提供上门医疗、理疗服务,让居民少跑路,医生多跑路,争当辖区居民健康“守门人”。截至目前,该中心为重点人群、行动不便患者提供上门履约服务2000人次。

  医卫融合 打牢患者自我管理健康基石

  “如果血压稳定了可不可以停药?效果不好可不可以自己换其他降压药?”4月19日上午,官坡社区卫生服务站,慢病管理小组成员正在向民大医院神经内科郭医生提问。

  为扎实做好“323 ”攻坚行动战,舞阳坝社区卫生服务中心以控制健康危险因素、构建医防协同体系为重点,联合湖北民大医院神经内科、心血管内科、内分泌科、呼吸内科等科室医务人员,组建健康科普专家库和健康舞阳宣讲队,开展进社区、进广场、进机关、进学校、进企业的“六进”健康知识宣传,重点对心脑血管疾病防治、慢性呼吸系统疾病、癌症防治等方面健康知识进行普及,对慢病自我管理小组日常管理存在的疑问、难点进行解答,为慢病患者自我管理提供坚实的理论后盾。

  截至目前,舞阳坝社区卫生服务中心通过开展健康知识讲座、咨询解答、主题教育活动、慢性病管理小组健康促进活动共计26次,受益居民6362人。

  “用爱助建健康舞阳,我们将充分利用城中心有利位置,借助恩施州中心医院、民大医院、优抚医院三大诊疗后盾,健全综合防控体系和工作机制,用爱心、细心、责任心努力谱好“慢病”管理五步曲,让辖区居民切实感受到基层优质服务,共唱健康舞阳爱之歌。”该中心负责人冯宗宝说。(完)


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